OŚWIADCZENIE 

…………………………………
   (pieczęć nagłówkowa)

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2016 r. poz. 1137),

OŚWIADCZAM

że poniosłam/em koszty dające się zidentyfikować na kształcenie młodocianego pracownika……………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko młodocianego pracownika, adres zamieszkania)

w wysokości ………………………………………………………………………………….
               (należy wpisać kwotę)

oraz, że otrzymałam/em refundacje z ……………………………………………………..
                                                                            (nazwa organu)

na młodocianego pracownika………………………………………………………………..
                                                        (imię i nazwisko młodocianego pracownika, adres zamieszkania)

w wysokości……………………………………………………………………………………
             (należy wpisać kwotę)

DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA OŚWIADCZENIA:

...........................................               ……………................          .............................................
  (imię i nazwisko pracodawcy)                                      (data )                                 (podpis wraz z  pieczątką)