……………………………………
							                               miejscowość, data

……………………………………………………..
imię i nazwisko / 
nazwa podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis

…………………………………………………………………………
siedziba firmy/ adres podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis) 

Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis

Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz poprzedzające go 2 lata kalendarzowe, otrzymałem(am) środki  stanowiące pomoc  de minimis, de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie w wysokości ogółem: brutto …………………………….  PLN,  co stanowi równowartość ……………………… EURO.

Świadomy/a* odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2019r. poz. 1950, z późn. zm.), potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość podanych informacji.

        ………………………………………………..
						     data i podpis osoby upoważnionej
     do podpisania oświadczenia

WYKAZ OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

L.p.	Nazwa podmiotu udzielającego
pomocy de minimis	Dzień (data) udzielenia pomocy	Wartość pomocy
w zł	Wartość pomocy
w euro	
1.
					
2.
					
3.
					
4.
					
5.
					
6.

DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA WYKAZU:

..........................................                ................................              ………………….................          
           (imię i nazwisko)                                               (data )                                     (podpis wraz z  pieczątką)