Zał. nr 5

Karlino, dnia .................................... 

………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………….................
(Oznaczenie przedsiębiorcy, siedziba/adres)

Wykaz zatrudnionych kierowców i/lub osób wykonujących przewóz taksówką
Lp.	Imię i nazwisko	Data ważności badania lekarskiego	Data ważności badania psychologicznego	Seria i numer prawa jazdy	Zaświadczenie o niekaralności Tak/Nie	

1						

2						

3						

4						

Wobec wyżej wymienionych osób nie wydano prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy. 
Powyższe wymagania są potwierdzone odpowiednimi dokumentami znajdującymi się w siedzibie przedsiębiorcy.

Oświadczenie powyższe składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
(Uwaga: klauzula ta zastępuje pouczenie organu wydającego licencję o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.)

…………………………………………………………
                            (Podpis przedsiębiorcy)